Детские суставы - наиболее активные и сложные отделы всей системы органов опоры и движения. Основное назначение мягкотканных анатомических структур суста-вов - обеспечение подвижности и устойчивости конечностей. Важной составляющей полноценной функциональной деятельности сумочно-связочного аппарата является уп-равляемое ограничивание амплитуды движений в допустимых анатомо-физиологичес-ких и биомеханических параметрах сдерживающими мышечными действиями инерци-онных сил в адекватных пределах, соответствующих каждому детскому суставу. Актив-ная функция мышечно-связочного аппарата и суставной сумки обеспечивается эластич-ностью и динамичностью, пассивная -упругостью и механической прочностью.
Покровный гиалиновий хрящ обеспечивает безупречное скольжение суставных поверхностей. В связи с отсутствием собственной системы кровообращения после повреждения он не восстанавливается, а замещается рубцовым покровом, основу ко-торого составляет морфологическая структура волокнистого хряща. цена на мдф
Синовиальная оболочка, образующая замкнутую суставную полость, продуци-рует синовиальную жидкость, необходимое количество и состав которой играют очень важную роль в жизнеобеспечении суставного хряща и функциональной деятельности сустава.
Кроме того, синовиальная оболочка сустава, пообразномувыражениюZ.Liff (1965), одновременно является барьером для отрицательных нашествий экзо- и эндогенного происхожденияиплацдармомиммунологическихреакций. Наделенная исключительно богатой, чувствительной и вегетативной иннервацией, синовиальная оболочка выполня-ет сложные вазомоторную и трофическую функции, которые играют ведущую роль в проявлениях физиологических и патологических процессов в суставе, в особенности при внутрисуставных переломах, травматических вывихах и переломо-вывихах.
Собственные данные, положенные в основу методических рекомендаций,, составляют 6215 детей с травматическими вывихами, подвывихами и переломо-выви-хами. Это 6,3% относительно всех пострадавших детского возраста с повреждениями опорно-двигательного аппарата за этот период. доставка цветов
Механогенез. Причины возникновения травматических вывихов и переломо-вывихов у детей можно разделить на две группы: способствующие и вызывающие.
К способствующим относятся неокрепший детский сумочно-связочный аппа-рат, незавершенное анатомическое формирование сложного трехсуставного сочлене-ния, недостаточное биомеханическое возрастное соответствие костно-хрящевых суставных поверхностей, а также высокие функциональные требования к локтевому сус-таву и предплечью у детей. Сюда же нужно отнести некоторые отклонения от нор-мального развития суставных компонентов диспластического происхождения.
Вызывающие причины основаны на биомеханических условиях возникновения травмы у детей, у которых преобладает падение с упором на руки в разнообразных ситуациях. При этом взаимодействие встречных биомеханических сил падающего ребенка и силы противоудара, которые возникают при столкновении дистального от-дела конечности с почвой или другим предметом, происходит на уровне локтевого сустава. Отсюда и преобладающая частота переломов, вывихов и переломо-вывихов в детском возрасте в этой области.
Наряду с преобладающим непрямым механизмом может иметь место и пря-мое действие силы в виде удара по предплечью поблизости локтя. При этом чаще возникают вывихи головки лучевой кости с диафизарными,метафизарными и эпифизар-ными переломами локтевой (переломо-вывихи Monteggia, Brechta, Malgaigne). Пере-лому локтевой кости на том или ином уровне у ребенка может сопутствовать не толь-ко вывих, но и переломо-вывих головки лучевой кости с типичной деформацией пред-плечья, присущей переломо-вывиху типа Monteggia.
Как при прямом, так и непрямом действии травмирующей силы в дистальной половине предплечья одновременно могут произойти вывих головки локтевой кости и перелом лучевой также на уровне диафиза, метафиза или эпифиза (переломо-вывихи Galezzi).
Наибольшая частота и тяжесть этих повреждений, сложная клиническая и рен-тгенометрическая их диагностика, необходимость соблюдения определенной после-довательности при вправлении сопутствующих один другому переломов и вывихов, неодинаковые сроки иммобилизации для каждого из них, трудности дальнейшего вос-становительного лечения и серьезный прогноз требуют эту локализацию вывихов и перереломо-вывихов рассмотреть отдельно.
Классификация травматических вывихов и переломо-вывихов базируется на степени разъединения суставных поверхностей (вывихи и подвывихи) и давности трав-мы (свежие, несвежие и застарелые). Благодаря высокой репаративной способности поврежденных детских тканей вывихи и переломо-вывихи в этом возрасте рано «ста-реют» и становятся невправимыми. Поэтому своевременное их распознавание и уст-ранение играет очень важную роль.
Наиболее сложную категорию составляют открытые вывихи, переломо-вывихи и вывихи, сопровождающиесязначительнымиповреждениямивнутри-иоколосуставных рентген-неконтрастных мягкотканных структур, включая сосудистые и неврологические нарушения. Было бы неправильно их называть осложнениями, - это сопутствующие по-вреждения в отличие от истинных осложнений, возникающих от тех или иных причин на этапахлечения.
Разновидности вывихов, переломо-вывихов и подвывихов: -обеих костей предплечья: задние, передние, заднелатеральные и задне-меди-альные;
-расходящиеся: переднезадние, боковые, комбинированные;
- лучевой кости: передние, задние, латеральные, комбинированные;пронационныеподвывихи.
В зависимости от количества одновременных вывихов и переломов в области локтевого сустава и предплечья переломо-вывихи можно разделить на одиночные и множественные.
Одиночные переломо-вывихи:
-вывихи обеих костей предплечья с одиночными переломами костей локтевого сустава; вывихи лучевой кости с одиночными переломами костей локтевого сустава;
-вывихи лучевой кости с переломами локтевой на уровне диафиза, метафиза и эпифиза (Monteggia, Brechta, Malgaigne);
-вывихи локтевой кости с переломами лучевой на уровне диафиза, метафиза и эпифиза (Galezzi);
-переломо-вывихи отдельных анатомических образований локтевого сустава (головки лучевой кости, головочки или блока мыщелка плечевой кости и др).
Множественные переломо-вывихи:
-вывихи обеих костей предплечья с множественными переломами локтевого сустава;
- вывихи лучевой кости с множественными переломами локтевого сустава.
Следует отметить, что как при одиночных, так и множественных переломо-вывихах сочетание вывихов и переломов может быть разнообразным, которое не может предусмотреть ни одна из классификационных схем.
Наиболее часто встречаются вывихи обеих костей предплечья с отрывом ме-диального надмыщелка плеча и переломо-вывихи головки лучевой кости.
Общеизвестные классические клинические симптомы травматических выви-хов и переломо-вывихов - это острая боль, резкое ограничение активных и пассивных движений, припухлость, деформации и явления выраженного гемартроза, вынужден-ное положение и изменение длины предплечья по сравнению с противоположной здоровой стороной.
Безболезненное выполнение диагностических и лечебных манипуляций в детской практике должно быть неукоснительным правилом.
Кроме общих признаков повреждения существуют так называемые патогномо-ничные симптомы, которые свойственны определенным разновидностям вывихов и переломо-вывихов. Пронационная установка предплечья и локализованная боль при пальпации являются типичными, например, для так называемых пронационных выви-хов и подвывихов головки лучевой кости, которые возникают у маленьких детей.
При пальпации области поврежденного локтевого сустава можно установить нарушение взаимоотношений между известными костными выступами, образующи-ми сустав, например, нарушения линии и треугольника Гютера при любых разновидно-стях вывиха и переломо-вывиха. При наиболее частых заднелатеральных вывихах обеих костей предплечья по задне-латеральной поверхности сустава можно пропаль-пировать выступающую головку лучевой кости и верхушку локтевого отростка с кон-турирующимся сухожилием трехглавой мышцы плеча, которое прикрепляется к ней. Оба эти образования при вывихах перемещаются следом за движениями костей вывихнутого предплечья в отличие от переломо-вывихов.
Сам термин - переломо-вывих, как известно, понятие собирательное и констати-рует лишь факт одновременного наличия вывиха и перелома, не отражающим конкрет-ного клинического диагноза. Дня этого необходима полная клинико-анатомическая и рен-тгенологическая расшифровка разновидности и направления вывиха, локализации пере-лома, вида смещения отломанного костно-хрящевого фрагмента. Преобладающее боль-шинство задне-латеральных вывихов костей предплечья сопровождается отрывом ме-диального надмыщелка. Все вывихи костей предплечья с эпиметафизарными перелома-ми головочки мыщелка плеча бывают задне-медиальными. Вывихи обеих костей пред-плечья с переломами и переломе-вывихами головки лучевой кости обычно бывают зад-ними, поскольку боковые сухожильно-апоневротические связи при этом не нарушаются.
По данным клинической и рентгенологической симптоматики можно судить о степени нарушения рельефа хрящевого покрова и эпиметафизарной ростковой зоны, иметь представление о возможных нарушениях сумочно-связочного аппарата.
Во время обследования больных с переломо-вывихами костей предплечья типа Monteggia в 7-8% случаев можно выявить парезы лучевого нерва, которые вызывают-ся травматизацией его двигательной ветви вывихнутой головкой лучевой кости.
Какой бы ни была клиническая убежденность в правильности диагноза и достоверности впечатления об устранении вывиха или переломо-вывиха, рентгенография до и после вправления необходима. Этому учат многие неблагополучные кли-нические примеры.
Значительную услугу в установлении точного диагноза играют знания возраст-ных сроков появления ядер окостенения эпифизов отдельных анатомических образований локтевого сустава и времени их объединения с метафизами. В первом полуго-дии жизни ребенка появляется ядро окостенения головочки мыщелка плечевой кости, затем начинается обызвествление головки лучевой кости (4-6 лет). В скором времени (5-7 лет) начинает оссифицироваться апофиз медиального надмыщелка, первичные очаги окостенения блока и верхушки локтевого отростка возникают примерно в одно время (8-10 лет). Следует подчеркнуть, что локтевой отросток и блок плечевой кости чаще формируются из нескольких ядер окостенения. В последнюю очередь (12-13 лет) вдоль боковой поверхности мыщелка появляется продолговатая тень оссифика-ции апофиза латерального надмыщелкового возвышения.
Процесс окостенения и слияния с метафизами всех эпифизов и апофизов длится в среднем до 18-23 лет с присущими возрасту и полу колебаниями. У девочек начало и завершение костно-хрящевых преобразований отмечается на 1-1,5 года раньше по сравнению с мальчиками. В дифференциально-диагностическом отношении важно иметь ввиду, что тени ядер окостенения имеют гладкую округлую или овальную форму в отличие от шероховато-зубчатого рельефа костных отломков (рис. 1).
Эти основные клинико-анатомические и рентгенологические характеристики имеют прямое отношение к особенностям лечебной тактики и прогнозирования воз-можных последствий травматических вывихов и переломо-вывихов костей предпле-чья у детей.
Основа лечения травматических вывихов и переломо-вывихов состоит из трех последовательных этапов: вправления, удержания сопоставленных суставообразую-щих костей и последующего восстановления функции поврежденной конечности. Устра-нение вывиха у ребенка относится к лечебным мерам неотложного характера. Через несколько дней образовываются внутри- и околосуставные препятствия, которые усло-жняют закрытое вправление. Сама процедура вправления должна отличаться крайней простотой и бережностью, так как неосторожное обращение с поврежденными детскими тканями в области локтевого сустава приводит к реактивным, а потом Рубцо-вым изменениям, стойким контрактурам и гетеротопическим оссифицирующим явле-ниям. Сложные операции восстановительного характера по поводу невправленных за-старелых вывихов и тем более переломо-вывихов у детей представляют собой непро-стую хирургическую задачу и далеко не всегда приводят к желаемым результатам, а по мнению БХБабича, никогда не дают полного восстановления функции сустава.
Свежие травматические вывихи в детском возрасте в большинстве случаев не требуют сложных мануальных действий при их устранении в сравнении с такими же у взрослых пациентов. Решающее значение имеет не способ вправления вывиха, а осторожное преодоление мышечного сопротивления путем полного расслабления мышц, чего нередко бывает вполне достаточно для самопроизвольного сопоставления суставных поверхностей.
При наиболее частых задних вывихах обеих костей предплечья, во избежание проникновения верхушки венечного отростка в локтевую ямку, вначале вправления предплечье следует слегка переразогнуть. Последующая тракция по оси в этом поло-жении и завершающее сгибание предплечья содействуют вправлению без дополни-тельных физических усилий, травмирующих поврежденные мягкие ткани и блоковид-ную суставную поверхность плеча венечным отростком. При задне-латеральных и задне-медиальных вывихах первоначально устраняются боковые компоненты смеще-ния, затем передне-задние.
Расходящиеся вывихи устраняются целенаправленными мануальными приема-ми в зависимости от расположения вывихнутых костей. При вывихах и подвывихах головки лучевой кости вправление проводится с участием лица, осуществляющего противотягу за область плеча; хирург одноименной рукой одновременно выполняет потягивание, разгибание и супинацию предплечья, а пальцами второй своей руки про-тивопоставляет смещенную головку лучевой кости головочке мыщелка плеча. Закан-чивается вправление беспрепятственным сгибанием предплечья. Если этому оказы-вается препятствие - вывих невправлен и репозиция методично и осторожно повторя-ется.
После устранения вывиха выполняется иммобилизация гипсовой шиной в сред-не-физиологическом положении конечности в локтевом суставе под прямым углом на протяжении 7-8 дней с последующим физиофункциональным лечением. Устраненные расходящиеся вывихи требуют иммобилизации не менее 2 недель. При пронационных подвывихах головки лучевой кости согнутая ручка ребенка после вправления фикси-руется марлевой повязкой типа Жюде на протяжении 3-4 дней.
При несвежих и застарелых вывихах выполняется открытое вправление и на-кладывается скелетное вытяжение на 2-3 недели для разгрузки сустава с последую-щим физиофункциональным лечением. При несвежих и застарелых вывихах одной лучевой кости выполняется открытое вправление с трансоссальной внесуставной фик-сацией головки и восстановлением кольцеобразной связки из местных рубцовых тка-ней.
При переломо-вывихах обеих костей предплечья лечебная тактика должна быть четкой и последовательной. Во время устранения вывиха и перелома руководствуют-ся локализацией перелома и разновидностью вывиха. В первую очередь устраняется дислокация вывихнутых костей, за которыми обычно следует соединенный с мягко-тканными структурами смещенный костно-хрящевой фрагмент (рис. 2).
После клинического и рентгенологического подтверждения восстановления пра-вильного взаиморасположения суставной поверхности и сопоставления отломанного костно-хрящевого фрагмента выполняется иммобилизация конечности гипсовой ши-ной в средне-физиологическом положении конечности на 7-8 дней дольше, чем при соответствующих изолированных вывихах. У большинства больных со свежими пере-ломо-вывихами одновременно с устранением вывиха сопоставляются костно-хряще-вые фрагменты. В случаях, когда сопоставлению отломков препятствует гематома, интерпозиция поврежденных мягких тканей или ротационное смещение фрагмента, а тем больше, если во время устранения вывиха отломанный костно-хрящевой фраг-мент проникает в щель локтевого сустава (медиального надмыщелка, головочки мы-щелка или головки лучевой кости) дальнейшие попытки закрытого довправления счита-ются неоправданными и ставятся показания к неотложному открытому вправлению и фиксации фрагмента к материнскому ложу спицей как и при аналогичном изолирован-ном внутрисуставном переломе без вывиха (рис.3).
Оперативное вмешательство должно быть чрезвычайно осторожным и проводиться в минимальном объеме. Максимально экономным доступом обнажается только участок материнского ложа, а не весь сустав. Смещенный фрагмент с помощью элеватора или однозубого крючка подводится к материнскому ложу и фиксиру-ется спицей по типу прикалывания. Мягкие ткани, прикрепляющиеся к отломку и ма-теринскому ложу и обеспечивающие им кровоснабжение, отделяться не должны. При правильном проведении фиксатора в пределах центральной зоны фрагмента и мате-ринского ложа в свежих случаях достаточно одной спицы. Ее следует вводить вруч-ную с помощью соответствующей рукоятки, чтобы чувствовать одинаковое сопротивление ткани фрагмента и материнского ложа. Этот показатель гарантирует доста-
точность фиксации одной спицей и одномомштность самой манипуляции. В ранние сроки после травмы использование других металоконструкций считаем необязатель-ным. Удаление любых сломанных костно-хрящевых образований сустава у детей и подростков недопустимо. Откушенный внешний конец спицы после зашивания опера-ционной раны остается поверх кожи. После операции накладывается гипсовая шина до верхней трети плеча на 2-3 недели, после чего спица удаляется, шина превращает-ся в съемную и начинается медленное восстановление движений в локтевом суставе с помощью только активных упражнений.
Вывихи лучевой кости с сопутствующими переломами можно разделить на вывихи с переломами костей локтевого сустава и вывихи с переломами локтевой кости на том или ином уровне.
При вывихах одной лучевой кости с сопутствующими переломами головочки мыщелка или блока плечевой кости, а также переломами других анатомических обра-зований локтевого сустава, лечебная тактика аналогична переломо-вывихам обеих костей предплечья. Первоначально устраняется вывих лучевой кости, при этом неред-ко одновременно сопоставляются отломанные фрагменты. Если после вправления вывиха этого не происходит, тут же ставятся показания к неотложному оперативному вправлению и фиксации отломков предусмотренными вышеуказанными методиками.
Вывихи лучевой кости у детей, которые сопровождаются переломами локте-вой кости на уровне диафиза, метафиза или эпифиза, в зависимости от направления вывиха, бывают передними или разгибательными, задними или сгибательными, лате-ральными или приводящими, медиальными или отводящими, и комбинированными. В детской практике встречается четвертая разновидность такого рода переломо-выви-ха, когда перелому локтевой кости сопутствует не вывих, а переломо-вывих головки лучевой кости. Трудности своевременной и правильной диагностики всех разновидно-стей этих переломо-вывихов обусловлены разными уровнями повреждений лучевой и локтевой костей. Обычно больше себя проявляет сломанная поверхностно располо-женная локтевая кость, а вывих глубже расположенной головки лучевой остается на первых порах нераспознанным и обнаруживается обычно после снятия повязки, нало-женной по поводу изолированного перелома локтевой кости. Недаром в литературе сохранилось предостережение Malgaigne, что в случаях изолированного перелома лок-тевой кости всегда следует убедиться, не произошел ли при этом вывих головки луче-вой кости.
Вывихи головки лучевой кости у детей очень рано «стареют» и со второго дня становятся невправимыми. При вправлении этих переломо-вывихов костей предпле-чья основное внимание уделяется степени дислокации и направлению вывихнутой лу-чевой кости. Ее вправление восстанавливает длину и правильную ось предплечья. Отломки локтевой кости при этом обычно сопоставляются и довправлять их приходится редко. Мануальные приемы репозиции те же, что и при изолированных вывихах лучевой кости. Важно учитывать уровень и характер плоскости перелома локтевой кости, а также направление смещения костных отломков. Одновременно делается тракция, супинация и разгибание предплечья. Все пальцы второй руки хирурга проти-вопоставляют вывихнутую головку лучевой кости головочке мыщелка плеча. Завершается репозиция сгибанием и иммобилизацией предплечья хорошо отмоделирован-ной гипсовой шиной до верхней трети плеча на срок до 5 недель (рис. 4).
Метафизарным локализациям перелома локтевой кости нередко сопутствует латеральный вывих головки лучевой. Это наблюдается в тех случаях, когда перелом является крупнооскольчастым, иногда метафиз буквально растрескивается на продольные неразъединенные фрагменты. Дугообразная деформация локтевой кости вме-сте с вывихнутой головкой луча кривизной бывает направлена в радиальную сторону, образуя угол, открытый в медиальном направлении. Обычно эти повреждения возни-кают от прямой травмы, что наносится в верхней трети предплечья с медиальной стороны. Такой перелом недоступен для общепринятой методики репозиции. На дугообразную деформацию локтевой кости приходится действовать вывихнутой лучевой костью, действуя достаточно энергично при выпрямленном предплечье, используя его как дополнительный рычаг (рис. 5, 6).
При переломо-вывихах Malgaigne, возникающих от прямого протиудара во вре-мя падения на согнутое предплечье, одновременно происходят вывих головки лучевой кости и перелом основания локтевого отростка. При этом обе кости предплечья, не разъединяясь, смещаются кпереди. В таких случаях одновременное устранение вы-виха и вправление перелома не вызывают особенных трудностей, несмотря на боль-шие разрушения сухожильно-аппоневротического разгибательного аппарата. Стаби-лизация сопоставленного локтевого отростка выполняется с помощью одной или двух спиц (рис. 7).
Своеобразна репозиция при переломах локтевой кости с переломо-вывихом го-ловки лучевой кости. У этих больных наиболее эффективна тракция разогнутого пред-плечья с одновременным поочередным пронированием и супинированием его по методике Н.П.Свинухова. Заканчивается репозиция пронированием предплечья с после-дующей иммобилизацией гипсовой шиной сроком на 3 недели. Через 10 дней шина снимается, конечности придается средне-физиологическое положение (рис. 8). Если отломанная головка лучевой кости закрытым путем не вправляется, выполняется от-крытая ее репозиция (рис. 8).
При задних переломо-вывихах головка лучевой кости вправляется при согнутом предплечья. Чтобы избежать возможного в таких случаях рецидива заднего вывиха или подвывиха, репозиция заканчивается постепенным разгибанием предплечья до 120-130°, не придавая ему полной супинации (рис. 9).
При повреждениях Galezzi переломы лучевой кости с сопутствующими вывиха-ми локтевой могут локализоваться в области диафиза, дистального метафиза и эпифи-за. Им не уделяется должного внимания в диагностике и лечебной тактике. Костные отломки лучевой кости должны быть анатомически вправлены и стабилизированы, потому что даже хорошо вправленная головка локтевой кости фактически в одном полуцилиндрическом радиоульнарном сочленении не может обеспечить стабильность предплечья (рис.10). При поперечных и поперечно-зубчатых переломах лучевой кости закрытая репозиция обеспечивает и удержание костных фрагментов, и восстановле-ние конгруэнтности в дистальном радиоульнарном сочленении. При косых и винтооб-разных переломах лучевой кости, независимо от их уровня, показан остеосинтез, потому что взаимоотношение костей в радиоульнарном суставе нарушается и наступает рецидив вывиха головки локтевой кости.
Среди переломо-вывихов отдельных костно-хрящевых образований локтевого сустава чаще встречаются переломо-вывихи головки лучевой кости, головочки и блока мыщелка плечевой кости. Серьезность этих повреждений отличается тем, что отделенные фрагменты в значительной степени теряют кровоснабжение и, если их своевременно не вправить, они обречены на глубокую перестройку костно-хрящевой субстанции фрагмента с явлениями асептического некроза аваскулярного происхождения. Предотвратить этот процесс возможно лишь экстренным сопоставлением и фиксацией отломанного фрагмента к материнскому ложу, рассчитывая на прорастания в него живительных сосудов. Отломанную и вывихнутую головку лучевой кости в большинстве случаев удается вправить закрытым путем -тракцией и вращательны
ми движениями предплечья, как это предусмотрено методикой Н.П.Свинухова. Вправ-ленная головка луча устойчиво удерживается на своем месте. При этом достаточно иммобилизации конечности в средне-физиологическом положении гипсовой шиной на протяжении 2-3 недель, для того, чтобы она приросла к материнскому ложу (рис. 11).
Епиметафизарные фрагменты головочки и блоковидной поверхности мыщелка плечевой кости не полностью отделяются от мягкотканных структур, прикрепляю-щихся на участке надмыщелковых возвышений, и подвергаются перестройке лишь частично. При этих повреждениях в экстренном порядке показано открытое вправле-ние с фиксацией фрагментов спицей по вишеописанной методике. После 3-недельной иммобилизации спица удаляется, гипсовая шина превращается в съемную и проводит-ся физио-функциональное лечение. Этим удается предотвратить неблагоприятные некро-дистрофические последствия (рис. 12, 13).
В 10-12% случаев вывихи одной или обеих костей предплечья сопровождаются множественными переломами на участке локтевого сустава. Преимущественно это вывихи обеих костей предплечья с отрывами медиального надмыщелка и переломами головочки мыщелка плечевой кости, переломами шейки, головки лучевой кости и локтевого отростка. При множественных переломо-вывихах наблюдаются разнообразные их сочетания. По нашим данным, две трети вывихов сопровождаются дву-мя переломами, в остальных случаях наблюдалось по три, четыре и даже пять разно-образных переломов. Все они сопровождаются большими внутри- и внесуставными кровоизлияниями, выраженными деформациями, острыми болями и различными нару-шениями функции конечности. Клиническая диагностика в таких случаях бывает фак-тически невозможной. Решающим фактором в полной расшифровке характера повреждения служат данные рентгенографии с учетом возрастной анатомии детского локтевого сустава. Одномоментное закрытое устранение вывиха и вправление всех костно-хрящевых фрагментов у этой категории пострадавших удается довольно ред-ко. Устранить вывих, как правило, удается всегда, а костные отломки, в связи с боль-шим внутри- и околосуставным кровоизлиянием, приходится сопоставлять и фиксиро-вать оперативным путем по вышеописанным правилам, принятым в детской травма-тологической практике (рис. 14, 15).
Учитывая особенную реактивность детского локтевого сустава, дополнитель-ные попытки закрытого довправления костных отломков у этих больных допускаются не больше чем дважды. На фоне обширной гематомы таким пациентам легче пере-нести оперативное вмешательство в наименьшем объеме, чем повторные травма-тичные закрытые репозиции, которые если даже удаются, то не обеспечивают на-дежное удержание множественных костно-хрящевых фрагментов. Повторная трав-матизация поврежденной ткани у детей не проходит бесследно и приводит к развитию стойких контрактур локтевого сустава и образованию оссификатов (рис. 16).
После 2-3-недельной иммобилизации гипсовая шина постепенно превращается в съемную. Сначала она периодически снимается для проведения лечебной гимнастики, потом остается только на ночь. Движения эффективные только активные под руководством методиста по ЛФК или подготовленной медсестры, в виде групповых занятий с широким использованием целенаправленных игр, которыми дети охотно с увлечением занимаются, что значительно ускоряет сроки восстановления функции поврежденной конечности в сравнении со стандартными общепринятыми занятиями. Насильственные пассивные упражнения при разработке движений в локтевом суставе у детей отрицательно влияют на восстановительные процессы и в практике работы детских травматологических отделений использоваться не должны.
В общем сроки лечения менее продолжительны, а результаты лечения более благоприятные бывают у детей с вывихами и переломо-вывихами обеих костей пред-плечья и отрывами медиального надмыщелка, вывихами головки лучевой кости и сопутствующими переломами локтевой. Наиболее серьезный прогноз при вывихах обе-их или одной кости предплечья с эпифизарными переломами головочки или блока мыщелка плеча, а так же после множественных переломо-вывихов костей предплечья и локтевого сустава.
В заключение следует отметить, что несмотря на значительную тяжесть оди-ночных и множественных переломо-вывихов костей предплечья и локтевого сустава, в лечебной тактике оправдывает себя стремление во всех случаях добиваться анато- мического сопоставления фрагментов, следуя главному правилу травматологии, что полная функция поврежденной конечности может быть достигнута только при условии своевременного и полного анатомического сопоставления смещенных фрагментов и восстановления правильных взаимоотношений суставообразующих костей.
Для предотвращения ближайших и отдаленных осложнений наиболее важным фактором как при консервативных, так и оперативных методах лечения является щадящее обращение с поврежденными тканями детского локтевого сустава и костей предплечья, что, кроме восстановления функции, способствует сохранению способно-сти к нормальному последующему росту и развитию поврежденной конечности.
Подтверждением правильности высказанных положений может служить опыт лечения 6215 детей с одиночными и множественными травматическими вывихами и переломо-вывихами костей предплечья и локтевого сустава и высокий удельный вес отличных и хороших результатов, которые достигнуты у 97,82% обследованных быв-ших пациентов в отдаленные сроки наблюдения.